Protocolo de amplificación pediátrica

Protocolo de amplificación para bebés y niños

Lic Diana Laurnagaray

Los audiólogos juegan un rol crucial en la detección e intervención tempranas en aquellos niños que presentan déficits auditivos. Deben llevar la capacidad  auditiva del niño a los mejores niveles posibles, incrementando así el potencial  para el desarrollo del lenguaje el cual es determinante en el desarrollo de numerosos aspectos del conocimiento y desenvolvimiento humano. 

Para cumplir correctamente este rol, el audiólogo debe comprender la complejidad de la amplificación pediátrica, del desarrollo del niño y el impacto que el déficit auditivo genera en éste. Todos los pasos a seguir deben realizarse teniendo  en cuenta poder alcanzar el máximo de capacidad auditiva posible en el momento  crítico de plasticidad del sistema nervioso.

También debe existir interacción y cooperación entre todos los miembros  que intervienen en el tratamiento del niño. 

La academia Americana de Audiología, brinda los lineamientos y guías actualizadas en todas las áreas. La adaptación pediátrica de amplificación ha sido  actualizada en su último documento de junio 2013. (American Academy of Audiology Clinical Practice Guidelines Pediatric Amplification June 2013) Regido en la  práctica basada en evidencia científica es el documento que ofrece información  completa de todo lo referente a la amplificación pediátrica en la actualidad. 

El Grupo Pediátrico para la Amplificación en niños de E.E.U.U recomienda que un niño pequeño con pérdida auditiva bilateral permanente (PCHL) de 25 db.  o más en frecuencias 500 hz a 4000 Hz debe recibir amplificación. Se ha comprobado que aún un grado de pérdida auditiva mínima afecta la percepción acústica  del habla, necesaria para el desarrollo adecuado de la comunicación. 

En respuesta al problema de la detección tardía de hipoacusias el Instituto  de la salud de E.E.U.U. (NIH) desarrolló una declaración de identificación temprana de hipoacusias en bebés y niños. En ésta recomienda que el despistaje de pérdidas auditivas debe ser realizado durante los primeros tres meses de vida. Todo  aquel niño que no apruebe los estudios, será sometido a un seguimiento y evaluación audiológica diagnóstica para poder lograr, de este modo, la intervención con  amplificación lo más temprano posible. Preferentemente la intervención debe realizarse alrededor de los 6 meses de edad corregida. 

En Argentina, desde el año 2001, la ley 25.415 de detección e intervención  temprana ha favorecido la posibilidad de contar con el apoyo para poder detectar  tempranamente, e intervenir adecuadamente a todos aquellos niños que presentan hipoacusia. La tecnología permite investigar la audición de los niños a muy  temprana edad y además ofrece innumerables opciones de intervención temprana,  con posibilidades de equipamiento auditivo cada vez más complejas y sofisticadas.  

Esto constituye un gran desafío para los profesionales de la salud que tienen la responsabilidad de participar en el proceso de adaptación de la amplificación para los bebés y niños pequeños.

El objetivo de este trabajo es brindar una guía detallada para la amplificación en bebés y niños.  

La finalidad de la adaptación de audífonos, es proveer al niño una señal que  permita que los sonidos suaves, moderados y elevados sean audibles a un nivel  confortable de audición y brindar además una excelente calidad de sonido en una  gran cantidad de ambientes sonoros.  

1 – Capacitación profesional 

Es necesario que los profesionales que trabajan con bebés y niños estén  capacitados para seleccionar y adaptar todo tipo de amplificación para esta población incluyendo audífonos, sistemas de frecuencia modulada, implantes cocleares  y otros instrumentos de ayuda auditiva. (Pediatric working group,1996) 

Los audiólogos que realizan adaptación de audífonos deben contar con experiencia y el equipamiento necesario para completar las pruebas para la evaluación auditiva, procedimientos de selección y verificación. 

Además deben conocer los procedimientos actuales de la práctica para  evaluar la audición en bebés y niños así como conocer y emplear los procedimientos diseñados para esta población. (American Academy of Audiology Clinical Practice Guidelines 2013). 

2 – Candidatos. Evaluación 

La amplificación con audífonos debe ser considerada para todo niño que  tenga una pérdida auditiva, incluyendo las de tipo neurosensorial, conductiva o  mixta de cualquier grado. Se considera una pérdida auditiva aquella que tiene más  de 25 dB HL en frecuencias conversacionales (500, 1000, 2000 y 4000 Hz). Los  factores relacionados con la salud del niño, su nivel intelectual, necesidades funcionales así como también la decisión del equipamiento unilateral o binaural deberán ser tenidos en cuenta para determinar el momento preciso para la adaptación  de amplificación. 

Los métodos para la evaluación auditiva de niños menores de seis meses  incluyen mediciones electrofisiológicas como los Potenciales Evocados Auditivos realizados con frecuencias específicas por conducción aérea y ósea. Para la estimación de los umbrales de audición, tipo y grado de hipoacusia se realiza la evaluación de las frecuencias 500 1000 2000 y 4000 Hz. La evaluación con estímulo  click no es suficiente para la estimación del grado de pérdida, tipo y configuración de la misma. Es necesario contar con información al menos de una frecuencia específica grave (500 Hz) y otra aguda (2000 Hz) para obtener la información necesaria para la prescripción de la amplificación apropiada. 

La Timpanometría e impedanciometría deben ser incluidas en la batería de  pruebas. Si es posible, realizarla con probeta de frecuencia aguda (1 kHz), cuyo resultado, en el caso de bebés hasta los 6 meses de edad, es más sensible y confiable. También se realizan las otoemisiones acústicas para poder determinar el  tipo de hipoacusia.

Para bebés a partir de los seis meses se incorpora la audiometría por refuerzo visual, que permite también obtener los niveles de vía aérea y ósea esenciales para una segura adaptación de amplificación. 

Otros factores a tener en cuenta: 

1-Condiciones del oído medio: todo aquel niño que tuviera una condición  crónica en su oído medio que no puede revertirse con el tratamiento médico, debe  ser considerado para recibir amplificación ya que el descenso transitorio de la audición podría generarle retraso en la adquisición y desarrollo del lenguaje

2-Niños que tienen pérdida auditiva unilateral 

3-Niños con hipoacusia severa a profunda, incluso aquellos con restos auditivos, son candidatos a recibir amplificación. Para adaptar amplificación en estos  casos, cuando no exista respuesta ante pruebas realizadas, se consideraran como  umbrales la intensidad máxima utilizada en la prueba como referente a umbral auditivo. Los umbrales utilizados para prescribir la amplificación para un niños “sin  respuesta” ante los potenciales evocados deben ser iguales al mínimo nivel de  intensidad en cada frecuencia testeada donde no se han observado respuestas.  Con excepción de ANSD (desorden del espectro de la neuropatía auditiva). En  este último caso se deben utilizar los umbrales de comportamiento. 

4-Niños que tienen una perdida mínima y leve. La evidencia clínica y estu dios científicos demuestran que aún la pérdida auditiva leve pone en riesgo el  desarrollo académico del niño. Razón por la cual se han incluido en el protocolo y lineamientos vigentes de amplificación, deben ser considerados candidatos a amplificación así como también a recibir sistemas de FM para uso escolar. 

5-Perdida profunda: Los niños con este tipo de pérdida deben experimentar  la amplificación con audífonos y son niños que deben ser considerados para implante coclear. 

6-Desórdenes del espectro de la neuropatía, desórdenes en el procesa miento auditivo y niños con audición periférica normal. En estos niños se tendrá en  cuenta únicamente los umbrales auditivos por observación de la conducta o audiometría por refuerzo visual. También se pueden evaluar con respuestas evoca das corticales ante sonidos del habla con y sin audífonos para obtener información  sobre la audibilidad del habla. 

7-Niños con hipoacusia conductiva permanente, como en los casos de atresia o disgenesias se equiparán con instrumentos auditivos por transmisión ósea. 8-Todos los niños que son potenciales receptores de Implante coclear de ben equiparse por un período de prueba con amplificación para determinar si con  un equipamiento correcto hay suficiente beneficio. Aquellos que no alcanzan los  niveles de audibilidad suficientes y discriminación del habla para poder desarrollar  el habla deberán ser derivados y evaluados para candidatura para recibir Implante  coclear. 

3 – Preselección 

En esta parte del proceso de adaptación hay que tomar decisiones basadas  en las necesidades individuales y de diagnóstico, grado de déficit auditivo, ambiente donde se desenvuelve el niño y experiencia clínica. 

Consideraciones a tener en cuenta: 

∙ Adaptación de amplificación por vía aérea u ósea. 

∙ Estilo de audífono: Equipamiento: binaural, unilateral, CROS, BICROS  ∙ Ancho de banda: Numerosos estudios se han realizado sobre el efecto  de la provisión de frecuencias agudas en la amplificación. Esta puede  ser beneficiosa pero puede también, en algunos casos, degradar el nivel  perceptivo de la palabra. Los estudios tienen una gran variabilidad en el  rendimiento de los individuos y no hay aún consenso acerca del grado  de pérdida auditiva y el beneficio que obtienen con la provisión de frecuencias agudas. Moore, (2001) y Stelmachowicz (2000) demostraron  que los niños requieren un mayor ancho de banda para percibir los sonidos agudos del habla que el requerido por los adultos con la misma perdida auditiva.  

∙ Compresión de múltiples de canales: Debería ser seleccionada para poder facilitar la audibilidad especifica por frecuencia. 

Se debe tener en cuenta que hay que utilizar estas características con  precaución, ya que pueden reducir la discriminación de los sonidos en base a su espectro frecuencial. Las desventajas asociadas a un número  muy elevado de canales de compresión se incrementan con la medida  de relación de compresión utilizada.  

∙ Limitación de la salida, característica muy importante especialmente en  bebes y niños, para evitar que los niveles de salida no excedan los de confort. 

∙ Expansión: La expansión en niveles suaves se utiliza para mejorar el  confort por medio de la reducción de sonidos ambientales suaves. Existe  evidencia que sugiere que la expansión disminuye la audibilidad de los  niveles bajos del habla si la expansión está ajustada a niveles muy altos.  De este modo la prescripción de la expansión en niños deberá ser realizada teniendo en cuenta que priorizando el confort en ambientes tranquilos podría tener un efecto negativo en la audibilidad de los niveles de  entrada suaves del habla.  

∙ Extender el ancho de banda en altas frecuencias (Extended high frequency bandwidth) hasta 9000 Hz, mejora la audibilidad de sonidos fricativos como la /s/ sh / constituyen una pista esencial para el reconocimiento de plurales y discriminación del habla.  

Se realiza por medio de técnicas de compresión o trasposición de frecuencias (frequency lowering) El espectro del habla amplificada con es tas características de procesamiento permite la detección y el reconocimiento de fonemas de alta frecuencia en niños con hipoacusias de moderada a profunda. Esta característica de un modo es una forma de “distorsión” que se aplica en la señal de entrada por esta razón es imprescindible utilizarla únicamente acompañada de pruebas de verificación  electroacústica y pruebas que tienen como objetivo comprobar el acceso  a las altas frecuencias del habla.  

∙ Sistemas de supresión de Feedback. Una vez activado debe realizarse  la verificación electroacústica ya que éste altera la respuesta del audífono a través de las frecuencias. 

∙ Los micrófonos direccionales, no se recomiendan para uso continuo en  esta población. El uso continuo en modo omnidireccional es preferible  ante el modo direccional automático. 

Debe tenerse en cuenta que en los bebes y niños pequeños es necesario acceder a los sonidos del entorno para la adquisición y desarrollo del  lenguaje. Los audífonos que automáticamente cambian de modo de micrófono entre omni y direccional dependiendo de la señal de entrada y la relación entre la señal y el ruido (SNR) deben utilizarse con discreción.  ∙ Reductor digital de ruido. Los adultos manifiestan mejorar su situación de discriminación y confort ante ruidos ambientales. En general, el re ductor digital de ruidos no es esperable que sea negativo en el reconocimiento del habla. La prescripción debería realizarse teniendo el cono cimiento que la implementación de este tipo de tecnología varía el rendimiento y respuesta del audífono. Priorizar la aceptación del ruido del  ambiente puede disminuir la audibilidad del habla. 

∙ Todos los niños con disminución auditiva deben considerarse candidatos  para el uso de sistemas de FM. Cuando se prescribe el FM apropiado el  sistema mejora la relación entre la señal y el ruido, elimina los problemas de distancia y reverberación. 

∙ Memorias: En el caso de niños pequeños puede utilizarse diferentes  programas que manejarán los padres y se puede obtener mejor información acerca de las respuestas de cada uno de ellos en los diferentes  ambientes sonoros. 

∙ Molde: en los niños pequeños la frecuencia del cambio es mucho mayor.  Cada vez que se realiza un cambio de molde deberá efectuarse una  nueva medición de la RECD ( diferencia entre oído real y acoplador) y  verificación electroacústica y ajuste de los audífonos.. 

∙ Codos acústicos pediátricos: permiten atenuar los picos de resonancia y  suavizar la salida, es importante controlar su buen estado y funciona miento y cambiarlos cuando sea necesario. 

∙ Experiencia previa: Numerosos estudios sugieren que los usuarios de  audífonos se adaptan y habitúan al procesamiento de la señal que utilizan por primera vez. Debe tenerse en cuenta la importancia de determinar cual es el mejor procesamiento de la señal para cada niño. Niños  con experiencia en un tipo de procesamiento requerirán luego un período de adaptación mayor para beneficiarse y tolerar nueva tecnología.

∙ Acceso a teléfono. 

∙ Compatibilidad con sistemas de ayuda auditiva. 

∙ Bloqueo del compartimento de pilas 

∙ Circuito de procesamiento de la señal: Es aconsejable para los niños utilicen circuitos con compresión de rango dinámico ancho WDRC que  permiten ser calibrados para cada nivel de entrada ante sonidos suaves,  moderados e intensos. 

Requerimientos básicos para la población pediátrica: 

1. El sistema no debe permitir que el circuito distorsione. 
2. Debe permitir modificar la frecuencia / salida para proveer audibilidad basada  en un apropiado método prescriptivo. 
3. Debe permitir modificar la frecuencia / salida para permitir solucionar los problemas de tolerancia basados en un apropiado método prescriptivo. 4. El sistema debe emplear una amplitud en el procesamiento que asegure la audibilidad apropiada sobre el rango del habla, desde los sonidos suaves hasta  los más intensos. (WDRC). 
4. Que la limitación de la salida sea independiente de la salida de la señal que es  provista por el rango dinámico.  
5. El sistema debe incluir flexibilidad electroacústica suficiente para permitir cambios en la frecuencia / salida para poder efectuar ajustes de acuerdo al crecimiento del niño y cambios en su audición.  

4 – Selección de instrumentos auditivos. 

En el proceso de selección se determina cual es el circuito apropiado basado  en el tipo, configuración y grado de pérdida auditiva Los protocolos de selección y  verificación se basan en la disponibilidad de los datos de la audición. 

a) Los métodos prescriptivos empleados para determinar las características electroacústicas del instrumento auditivo deben estar basados en proveer audibilidad al espectro del habla. Cuando se adapta un circuito no lineal, la fórmula prescriptiva debe tener en cuenta la audibilidad del habla para diferentes niveles de entrada, como ocurre con los métodos NAL o DSL. Para estos métodos lo más importante es brindar al niño la mejor audibilidad del habla, independientemente del nivel de entrada y del esfuerzo vocal realizado. Son genéricos,  una formula científica que se emplea para todo tipo de audífono a diferencia los  algoritmos de fabricantes cuyos cálculos son desarrollados por la fábrica y se  utilizan sólo con esa marca.

Los Lineamientos de AAA 2003 y JCIH 2007 y lineamientos de AAA 2013 Declaran la importancia y obligación de utilizar métodos prescriptivos genéricos  pediátricos NAL / DSL 

b) Medición de la diferencia entre oído real y acoplador de 2 cc. RECD. Es utiliza da para transformar los dB. HL a dB SPL. Esto es muy importante, especial mente en los niños en quienes el crecimiento del conducto auditivo y la impedancia del tímpano, van modificando constantemente las características acústicas.

c) Los valores de RECD deben ser sistemáticamente establecidos en el momento de su primer equipamiento y controlados posteriormente cada vez que  se renueve el molde, a fin de obtener una adaptación electroacústica precisa y  de preservar la coherencia en el tiempo del nivel de la señal amplificada. Los  valores RECD de lactantes y niños difieren notablemente de los valores de  promedios de adultos, que son aplicados habitualmente en procedimientos  convencionales de equipamiento, y más aún, al cambiar la geometría del conducto auditivo externo. Por lo tanto, realizando sólo una medición en el oído  real se obtiene la RECD, de este modo podrá llevarse cabo el resto de las mediciones en el acoplador de 2 cc. El software predice cuál es la ganancia, salida y niveles de compresión que debe tener el audífono en ese oído en particular. Si no se puede medir la RECD se ingresa la fecha de nacimiento y el software calcula la RECD promedio de esa edad. Así como también predice, de  acuerdo a la edad, los UCL s (umbrales de incomodidad)

d) Los valores de ganancia y salida son calculados por fórmulas o métodos prescriptivas basadas en datos audiológicos y la RECD. 

e) Los métodos prescriptivos aseguran que el niño no experimentará molestia a  los ruidos fuertes o sonidos intensos y que los niveles de salida son seguros y  que no dañarán su audición residual. Los niveles de incomodidad para cada  frecuencia deberán ser obtenidos cuando un niño sea suficientemente grande  para realizar esta prueba, en el caso de bebés o niños pequeños se utilizarán  los valores prescriptos por cada método según la edad del niño.  

f) Sumación binaural: Scollie y Seewald determinaron que no hay sumación binaural para los niveles preferidos de audición en niños que utilizan audífonos.  Si se tendrá en cuenta la sumación binaural en la ganancia y la salida para los  casos de hipoacusias conductivas. 

g) Los parámetros electroacústicos serán ajustados para alcanzar las metas pro puestas. El rendimiento del instrumento auditivo debe alcanzar las metas pres criptas de ganancia y salida utilizando las medidas de RECD

Medición con sonda microfónica en oído real y acoplador de 2 cc

5 – Verificación 

Medidas realizadas para determinar si el audífono llega a cumplir el rendimiento deseado en el oído real o acoplador de 2 cc. Permite conocer si se ha alcanzado una buena relación entre las características de amplificación del audífono  y las características de audición y de este modo maximizar la capacidad auditiva  residual de cada niño.  

Las mediciones con sonda microfónica se realizan en oído real o en el acoplador de 2 cc. Esta medición está referida a los dB SPL que se envían en el canal  auditivo e impactan en la membrana timpánica. Requiere la colocación del tubo  sonda y el audífono en el oído del niño o el audífono en el acoplador. El sonido es  presentado a diferentes niveles de intensidad (habla suave, moderada e intensa) y medido. 

El formato de verificación electroacústica es el SPLograma, gráfico en don de se pueden ver las metas y objetivos logrados con amplificación. Permite comparar los niveles del habla sin amplificación y con ella y es una herramienta muy  útil para explicar a los padres los niveles alcanzados con la amplificación. 

La verificación electroacústica provee una medición directa de niveles predictivos para el habla amplificada arrojando también el Índice de audibilidad (AII). 

Esta etapa de verificación del proceso de adaptación de audífonos, incluye: 

1- Control de calidad: Medidas en acoplador de 2 cc asegurando la adecuada señal amplificada 

2-Adaptación física: Análisis de comodidad física como características anatómicas  del molde auricular, retención, ventilación ,etc. 

3-Rendimiento del instrumento auditivo.( American Academy of Audiology , 2006  Braga y Ferrari , 2008) Permite comprobar si se alcanzaron las metas de ganancia  y salida prescriptas en la etapa de Selección por métodos científicos analizando la  audibilidad para los sonidos suaves, moderados y elevados, asegurando el confort. 

No deben utilizarse las mediciones en campo libre con equipamiento para la  verificación de las características electroacústicas. Requieren una prolongada  colaboración por parte del niño, ofrecen pobre resolución de frecuencias, falta de  confiabilidad en la prueba e información intrascendente para la tecnología actual  (procesamiento de la señal no lineal, reducción digital de ruido, reducción  automática de feedback, etc.). 

Este concepto se enfatiza aún más en la población pediátrica. En  noviembre 2003 la Academia de Audioogía Americana publica el protocolo de amplificación pediátrica y excluye la ganancia funcional del protocolo.

SPLograma 

SPLograma y niveles del espectro del habla sin amplificar 

SPLograma Verificación de Ganancia y salida

 

6 – Orientación y entrenamiento

Se deberá realizar durante varias citas y debe incluir el cuidado del audífono, indicaciones del uso, adaptación, colocación del molde y la recomendación  del seguimiento para garantizar la efectividad de la adaptación. 

7- Otras herramientas de verificación: Validación 

Una vez realizada la verificación, los audiólogos pueden utilizar otros procedimientos de verificación para cuantificar las características acústicas del instrumento auditivo. 

El índice de audibilidad del habla (SII) es un método standarizado que calcula la audibilidad de la señal del habla, se aplica a los resultados de la verificación del audífono. 

El SII se puede utilizar para comparar la audibilidad del habla en diferentes  situaciones, de debe tener en cuenta que no tiene una validez predictiva para el  reconocimiento del habla como lo es para los adultos. El uso del SII es limitado en  los casos de utilización de sistemas de procesamiento de la señal con compresión  de las frecuencias. Según los lineamientos de la Academia Americana de Audiología los niveles de SII ideales deben ser igual o mayores a 65. 

Debe administrase cuestionarios y pruebas que demuestran los beneficios y  limitaciones del equipamiento, Estos se utilizan después de la adaptación y verificación de la amplificación. Diseñados para asegurar que el niño esté recibiendo  una percepción adecuada del habla. 

Mediciones de percepción del habla con equipamiento:  

• ∙ ESP ( Early speech perception) 
• ∙ Speech perception task. (Moog y Geers). 
• ∙ PBK. (Phonetically balanced kindergarden)  
• ∙ PSI (Pediatric speech inteligibility) 
• ∙ CHILD. 
• ∙ Meaningful auditory integration scale, MAIS, IT MAIS  
• ∙ PEACH. 
• ∙ Little ears. 
• ∙ PedAmp 

8 – Seguimiento

El audiólogo deberá ver al niño cada dos meses durante los dos primeros años  de uso de amplificación y cada cuatro meses después de ese tiempo. El seguimiento deberá incluir: 

∙ Evaluación audiológica. 

∙ Ajuste del audífono. 

∙ Control del molde. 

∙ Mediciones con sonda microfónica, RECD luego del cambio del molde.

∙ Comunicación continúa con los profesionales que participan en el tratamiento del niño. 

Conclusión: La selección y evaluación de la apropiada adaptación de los audífonos en los niños, es uno de los mayores desafíos con los que se enfrentan actualmente los audiólogos. Este desafío se incrementa aún más con la detección  temprana de la pérdida auditiva en niños, así como el avance de la tecnología en  audífonos y los instrumentos adecuados utilizados en selección y evaluación de  los audífonos. Es importante la capacitación y el compromiso de los audiólogos en  esta importante tarea de otorgar la adecuada amplificación a los niños y realizar  un continuo seguimiento para garantizar el máximo aprovechamiento de sus potencialidades. 

Lic. Diana Laurnagaray 

Lic. En Fonoaudiología. 

Coordinadora Programa de detección e intervención temprana 

Hospital Privado del Sur 

Bahía Blanca. Argentina 

dlaurnagaray@gmail.com 

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